已故受让申请书
滨海新区总工会：
A （身份证号：）系 单位在职工会会员，因病于年月日病亡；
1、（姓名） （关系） ；2、（姓名） （关系） ；
3、（姓名） （关系） ；4、（姓名） （关系）
5、（姓名） （关系）
1、（姓名） （关系） 系A 第一顺位法定继承人。因A 符合《天津市总工会关于设立在职工会会员大病救助资金的实施办法》、《滨海新区在职工会会员大病救助资金实施办法》等政策规定的医疗救助条件，现针对A医疗救助资金的发放事宜，提出如下申请：
一、作为A 第一顺位法定继承人，共同议定由
（姓名） （关系） （第一顺位法定继承人之一）作为该笔救助资金的领取人，并打入如下指定账户：
账户名：
开户行：
账 号：
职工家属承诺，新区总工会将该笔救助资金打入指
定账户后，日后继承人之间如何使用、分配该笔救助资金或因该笔救助资金产生的纷争，后果自负。
申请人：
日期：
*需已故大病救助申请人在世的父、母、配偶、子、女，所有人都手签字并按手印。申请人由第一顺位继承人签字按手印填写日期